Tandklinikkens helbredsskema Fødselsdato * MM DD ÅÅÅÅ Efternavn * Fornavn(e) * Email * Erhverv Adresse * Postnummer * By * Telefon * Sygesikringsgruppe Sikringsgruppe 1 Sikringsgruppe 2 Medlem af Sygeforsikring Danmark Ja Nej Læge Tidligere tandlæge Hvem har evt. anbefalet os? Hvornår var du sidst til tandlæge? Ønsker til konsultationsdage / tidspunkter SYGDOM Sukkersyge? Ja Nej Hjertesygdomme? Ja Nej Epilepsi? Ja Nej Smitsom leverbetændelse? Ja Nej Forlænget blødningstendens? Ja Nej Gigtfeber? Ja Nej Blodtryksforstyrrelser? Ja Nej MRSA? Ja Nej HIV/AIDS? Ja Nej Gigt? Ja Nej Blødersygdom (hæmofili)? Ja Nej Blodsygdom? Ja Nej Forkølelsesår? (Herpes simplex) Ja Nej Arvelige tilstande i forbindelse med tænder/tandanlæg? Ja Nej Skader på mund og kæber? Ja Nej Psykiatrisk lidelse/psykiske problemer? Ja Nej Anden sygdom? LÆGE, HOSPITALSBEHANDLING Antikoagulantia? Ja Nej Bestråling? Ja Nej Cortisonpræparater? Ja Nej Nervemedicin? Ja Nej Insulin? Ja Nej Penicillin? Ja Nej Hydantoin? Ja Nej Bisphosphonat? Ja Nej Behandlet med transplantation? Ja Nej Anden læge- eller hospitalsbehandling? OVERFØLSOMHED/ALLERGIER Penicillinoverfølsomhed? Ja Nej Astma? Ja Nej Allergi? Ja Nej Lokalbedøvelse? Ja Nej Overfølsomhed over for andet? ADFÆRD Rygning / snus? Ja Nej Læskedrikke: Hvor ofte drikker du cola, juice? TÆNDER Er dine tænder følsomme for varme? Ja Nej Er dine tænder følsomme for kulde? Ja Nej Er dine tænder følsomme for sødt? Ja Nej Er dine tænder følsomme for tygning? Ja Nej Bløder dit tandkød ved tandbørstning? Ja Nej Har du bemærket hævelse omkring tænderne? Ja Nej Undgår du at børste tænder bestemte steder i munden? Ja Nej Har du smerter fra tyggemuskler/kæbeled? Ja Nej Har du smerter fra tænder? Ja Nej Har du tænkt på at ændre dine tænders udseende? Ja Nej
